Imię:

Nazwisko:

PESEL:

Data urodzenia (dn-mc-rok):
--
Seria i numer dowodu/paszportu:

Numer telefonu:

email:

Adres zamieszkania:

kod: miasto:
Uwagi:

Akceptuję warunki uczestnictwa w pielgrzymce - szczegóły www.jordan-poznan.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeń przez Duszpasterstwo Młodzieży Archidiecezji Poznańskiej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)